Avtor: Alenka Forte, dr. med.

Zdravstveni sistem:

1.      Kako učinkovito organizirati delovanje zdravstvenega sistema – organizacijske oblike na primarnem, sekundarnem in terciarnem nivoju?

Preden se lahko pogovarjamo o slovenskem zdravstvu, je potrebno povedati nekaj dejstev o slovenskem zdravstvu (osebno videnje + v vlogi tajnika Strokovnega združenja zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije – SZZZS je ena od štirih zdravniških organizacij, ki deluje v Koordinaciji zdravniških organizacij, včlanjenih ima 950 zdravnikov in zobozdravnikov.

Realnost so statistični podatki (= simptomi »bolnega slovenskega zdravstva«)

9% BDP namenimo za zdravstvo (slabše le še Poljska, Madžarska, Finska, Estonija, Češka in Slovaška)

Slovenija nameni 1832 €/ leto/prebivalca za zdravstvo (manj namenijo Poljska, Slovaška, Madžarska, Estonija, Češka).

Na 1000 prebivalcev imamo 2,4 zdravnika in smo v EU na predzadnjem mestu, slabše le še na Poljskem.

ZZZS monopolno določa cene zdravstvenih storitev, od 2009 neprestano znižuje cene zdravstvenih storitev – trenutne cene iz leta 2008. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje zbrana sredstva ne vrača v zdravstveni sistem.

V primarnem zdravstvu zdravstveni timi opravijo 1,5x več dela kot primerljivi timi v EU

Po podatkih Zdravniške zbornice Slovenije je 50% vseh aktivnih zdravnikov zaposlenih v bolnišnicah (3600/7211) – deficit zdravnikov na primarni ravni.

V SLO nimamo sprejetih standardov in normativov za delo zdravnikov.

Na primarni ravni ni ustrezno opravljena razmejitev med rednim delom in urgentno službo. Pogosto je en zdravnik sočasno zadolžen za redno ambulantno delo in za nujne primere na terenu.

Bolnišnična dejavnost je doživela prevrednotenje po sistemu SPP (skupine primerljivih primerov), kar zagotavlja boljše finančno vrednotenje, medtem ko ambulantna specialistična dejavnost ostaja na ravni iz leta 1992

Zdravstvo je javno in zasebno. Javno zdravstvo izvajajo javni zavodi in koncesionarji. Po podatkih ZZS izvaja koncesijsko dejavnost 1323 zdravnikov in zobozdravnikov, ki opravijo 25% ambulantnega dela. Trenutno je 300 zdravnikov, 557 zobozdravnikov in 554 specialistov koncesionarjev. Pred podelitvijo koncesije s strani koncendentna (Ministrstvo za zdravje oz občine) so ti koncesionarji investirali v osnovna sredstva. Glede na izvedeno anketo med člani Strokovnega združenja zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije in njihovih računovodsko poslovnih izkazov za poslovno leto 2013, zobozdravnik investira povprečno 63.000 €, splošni oz. družinski zdravnik 30.000 € in specialist povprečno 366.000 € preden zaprosi za podelitev koncesije( pogoj za podelitev koncesije je za delo pripravljena ordinacija). Skupno so tako trenutno delujoči koncesionarji vložili v zdravstveni sistem oz. v osnovna sredstva za delo več kot 246 MIO EUR! To so zasebna sredstva vložena v javno zdravstvo! Koncesionarji so pretežno najemniki prostorov v zdravstvenih domovih, povprečna mesečna najemnina za ordinacijo je 400 € (razpon od 4-12€/m2), ta sredstva nakazujejo v velikem deležu zdravstvenim domovom – ki tako izvajajo profitno dejavnost.

Cene zdravstvenih storitev se ne oblikujejo na podlagi realnih ekonomskih postavk, temveč jih diktira ZZZS glede na razpoložljiva sredstva, Ministrstvo za zdravje pa sprejema sklepe pod okriljem Vlade RS, kar pogosto postavlja izvajalce v povsem podrejen položaj, ne da bi ob tem upoštevali medicinsko stroko in napredek pri storitvah.

Ob tem bi opozorila na formiranje referenčnih ambulant v letu 2011, ki so bile ustanovljene z sklepom vlade, mimo soglasja financerja (ZZZS). Referenčne ambulante niso bile ovrednotene na običajen način, kot je praviloma pri vrednotenju posameznih zdravstvenih programov. Odrejena finančna sredstva za eno referenčno ambulanto so predvidevala le sredstva za laboratorij, drugi običajni stroški pa niso bili opredeljeni. Tako morajo izvajalci referenčnih ambulant vračati finančna sredstva, čeprav so bila namensko porabljena za delo referenčnih ambulant. To bo v letu 2014 marsikaterega koncesionarja pahnilo v bankrot.

ZZZS je monopolna zavarovalnica. Dopolnilna zdravstvena zavarovanja zbranih sredstev ne trošijo namensko.

Ukrepi:

1.      Sprejetje standardov in normativov za delo zdravnikov oz. timov na vseh treh ravneh. (primarno, sekundarno zdravstvo, terciar)

2.      povečanje števila zdravnikov na primarni ravni/postavitev mreže

3.      vzpostavitev ločene urgentne službe od redne ambulantne službe na primarnem nivoju

4.      evropski delovni čas

5.      postavitev mreže (primarna, sekundarna dejavnost) glede na demografske podatke (Ministrstvo za zdravje+Zdravniška zbornica in ne več občine)

6.      odprava reliktov socialističnega zdravstva

7.      pri določanju cene storitev določitev cene na podlagi ekonomskih kriterijev

8.      Poenostavitev administrativnih postopkov

9.       Specializacija bolnišnic. Racionalizacija mreže dežurnih mest.

10.   UKC-ja naj terciarno dejavnost, raziskovalno dejavnost izvajata ločeno od dela kot regionalna/lokalna bolnišnica (tudi fizično)

2.      Na kakšen način bi bilo potrebno optimizirati oziroma ustrezneje urediti ter razmejiti javno in zasebno dejavnost v zdravstvu?

 Z ozirom na evropsko direktivo o prostem pretoku bolnikov se postavlja vprašanje smiselnosti tega vprašanja.

Nujna je postavitev mreže za primarni in sekundarni nivo, torej določitev števila potrebnih zdravnikov oz timov na določenem geografskem področju z ozirom na demografske podatke. Na teh delovnih mestih delo opravljajo zdravniki, ki imajo ustrezno licenco. Ločevanje na zasebno in javno se tako enostavno in jasno razmeji.

3.      Kako urediti problematiko zaposlovanja mladih zdravnikov (sekundariat) in drugih skupin zdravstvenih delavcev

 Če se oblikuje dobra zdravstvena mreža, bo zdravnikov še premalo! Namesto referenčnih ambulant uvesti nove time in bolje ovrednotiti delo splošnih/družinskih zdravnikov, posebej kjer je večje pomanjkanje-spodbuda.

4.      Postavitev meril za mrežo javne zdravstvene dejavnosti in mrežo samo?

Tako postavljeno vprašanje nakazuje tendenco k ohranjanju socialističnega modela zdravstva… Potrebno je sprejeti standarde in normative za delo zdravnikov oz. zdravstvenih delavcev. Podlaga za mrežo morajo biti demografski podatki. Mrežo za primarno, sekundarno in terciarno dejavnost mora postaviti in nadzirati Ministrstvo za zdravje. Potrebujemo več zdravstvenih zavarovalnic, ki bodo zavarovancem ponujale konkurenčne pakete zdravstvenih zavarovanj. Izvajalci zdravstvenih storitev pa bi sami sklepali pogodbe z zavarovalnicami, kjer bi se dogovorili za obseg in ceno storitev.

Sama merila pa so bila že predvidena v predlogu Zakona o zdravstveni dejavnosti:

Mreža javne zdravstvene dejavnosti je geografski razpored zmogljivosti, ki ob upoštevanju potreb in števila prebivalstva, določi vrste zdravstvene dejavnosti po ravneh zdravstvene dejavnosti (iz predloga ZZDEJ).

Merila za določitev mreže javne zdravstvene dejavnosti so (na podlagi predloga ZZDej):

• potrebe prebivalstva po zdravstvenih storitvah na podlagi preteklih statističnih podatkov zdravstvenega stanja prebivalstva,
• opredeljeno število zdravstvenih storitev na izvajalca zdravstvene dejavnosti oziroma izvajalca zdravstvenih storitev, ki so potrebne za vzdrževanje standardov kakovosti in varnosti pri izvajanju zdravstvenih storitev,
• najdaljše dopustne čakalne dobe,
• demografska in epidemiološka struktura prebivalstva na posameznem območju,
• zagotavljanja zdravstvenih zmogljivosti v skladu z obsegom pravic v obveznem zdravstvenem zavarovanju in ekonomsko opravičljivostjo,
• prostorskih zmogljivosti izvajalcev javne zdravstvene dejavnosti,
• migracijski trendi prebivalstva, infrastruktura in drugi dejavniki dostopnosti,
• posebni pogoji na demografsko ogroženih in geografsko odročnih območjih.

Informacijska podpora, javna naročila in investicije:

5. Kako izboljšati sistem delovanja javnih naročil na področju zdravstva, z namenom preprečitve koruptivnih in klientelističnih povezav, kartelnega dogovarjanja pri naročanju zdravil in medicinske opreme, investicijah, gradnja in nabavi opreme?

Združevanje naročil različnih ustanov. Najnižja cena ni najprimernejše merilo, potrebno je upoštevati kvaliteto materiala, storitve, servisnih stroškov idr.

Vodilni v organizacijah morajo prevzeti odgovornost na lastna ramena, sicer pa je najpomembneje verjeti v pravno državo in ob morebitnem sumu pregon kaznivih dejanj prepustiti ustreznim organom

6. Kako vzpostaviti in povezati informacijske sisteme na vseh področjih zdravstva?

 Projekt e-zdravstveni karton, ki to že zajema, leži v predalu na MZ (če ni izginil).

7. Kako oblikovati in vzpostaviti zdravstvene storitve na daljavo (tele-medicina, e-recept, e-zdravje?

Upravljanje zavodov:

8. Kdo (profesionalni menedžerji ali zdravniki) oziroma na kakšen način naj bodo upravljane/vodene zdravstvene institucije? Kakšne naj bodo pristojnosti in odgovornosti poslovodstva?

Vseeno je, kdo vodi institucije, če je le kompetenten, ima dobre reference, po možnosti iz gospodarstva, hkrati pa je nujno poznavanje kompleksnosti zdravstvenega sistema.

(Redke so institucije, ki na letni ravni poslujejo pozitivno, vse preostale dobijo brezpogojno finančno injekcijo.)

Zavarovanje:

9. Kakšni bi bili optimalni načini oblikovanja in izvajanja zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji? Kakšna naj bi bila vloga Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije?

Zdravstveno zavarovanje v RS ni transparentno v smislu, da bi vsak posameznik vedel koliko denarja je vplačal (delodajalec ali oseba sama) in koliko ga je potrošil, čeprav vse zavarovalnice vodijo evidence vplačil in porabljenih sredstev. Potrebujemo zdravstveno zavarovalno polico! Dopolnilno zdravstveno zavarovanje pa je anomalija brez primere.

10. Ali bo glede na finančno situacijo potrebno na novo opredeliti obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Obseg pravic trenutno ni in tudi nikoli ni bil jasno postavljen. Dejstvo pa je, da napredek v medicini prinaša višje stroške in tudi bolj kakovostno zdravljenje. Vplačila zavarovancev ne zadostujejo za obseg zdravstvenih storitev na dosedanji ravni, v prihodnosti se bo zaradi demografskih kazalcev in načina življenja zdravstvo še podražilo (višja življenjska doba, dražja oskrba čedalje starejše populacije, več kroničnih bolezni itn.)

11. Kaj bi prinesla uvedba participacije na zdravila, zlasti na primarnem nivoju?

Bolj racionalno rabo zdravil, manj odpadnih zdravil, čistejše okolje. Zaradi participacije na zdravila bi se hipotetično zmanjšala tudi cena zdravil (ker bi se ljudje odločali za cenejša zdravila). Uvesti bi bilo potrebno tudi participacijo na zdravstvene storitve zaradi večje učinkovitosti oz. preprečevanje podvajanja zdravstvenih storitev.