Avtor: Katja Žerjav, dr. med.
Referenčne ambulante (v nadaljevanju RA) so se začele 01.04.2011 in jaz sem bila med prvimi najbolj pogumnimi in odločenimi, da izboljšamo delo v splošni ambulanti. V začetku smo prevladovali koncesionarji, šele kasneje so se začele RA odpirati tudi v zdravstvenih domovih. Ravno od tu je izviral moj glavni dvom v projekt: če bi bil ta projekt res tako krasen, kot se je napovedovalo, bi bili zdravstveni domovi prvi pri koritu in koncesionarjev sploh ne bi spustili zraven.
Čeprav smo si predstavljali razbremenitev le z dodatnim zdravnikom in ne le sestro, smo se z zanosom vrgli v projekt, za katerega se je izkazalo, da je nedodelan. Vsebinsko sicer postopoma raste, ni imel pa nobenih finančnih temeljev. Akontacija za RA je zajemala samo strošek zaposlenih in laboratorij, ki pa je bil ustrezno visok, da je pokril vse stroške.
V času prejšnjega ministra, ki je podpiral idejo, je bila očitno dovolj samo obljuba, da denar bo in je bil. Z zamenjavo vlade pa so se razmere spremenile. Zavod za zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju ZZZS) se je samovoljno odločila, da če se znesek imenuje »delež za laboratorij« se lahko porabi samo za laboratorij, drugi stroški se ne upoštevajo. Septembra 2012 je bilo z Aneksom 2 k Splošnemu dogovoru (v nadaljevanju SD) za 2012 sprejeto, da moramo za nazaj od 01.05.2012 poročati o laboratorijskih stroških. Brez enotnih navodil za poročanje, brez računalniške podpore, ki bi to kaprico ZZZS olajšalo, brez enotnih kriterijev, kaj sploh je pravilno poročanje in hkrati že z grožnjo ZZZS, da bomo za nepravilno poročanje kaznovani s trikratnim zneskom preveč prikazanih stroškov. Še predno je ZZZS dobila podatke o porabljenih sredstvih za laboratorij od nosilcev RA, je že pošiljala obvestila o nadzoru, kar pomeni, da je ZZZS delovala v nasprotju s pravilnikom o nadzorih. Ob tem je potrebno dodati, da se plačilo za RA izvaja v pavšalu, kar v poslovnem svetu pomeni, da se sredstva ne odtegujejo ali doplačujejo za nazaj, če se izkaže, da je bilo dejansko manj ali več stroškov, kot jih pokrije pavšal. Pavšal je pač riziko obeh strank, lahko se kvečjemu ukine in se začne plačevati po dejanskih stroških.
Januarja smo od ZZZS spet dobili ukaz o poročanju glede laboratorijskih stroškov za obdobje 07-12 2012. Kljub opozarjanju projektnega sveta in Ministrstva za zdravje, ter ministra Gantarja osebno, naj se nastala napaka t.j. neupoštevanje vseh stroškov pri delu RA čimprej popravi , je trajalo vse do julija, ko je bil sprejet Aneks 2 k SD 2013, ki priznava tudi ostale stroške. Vendar Aneks 2 le delno rešuje problem RA: stroški za laboratorij so še vedno previsoki, kar pomeni nadaljne odvzeme denarja, ostali priznani stroški pa premajhni, kar pomeni, da bomo RA še naprej financirali iz lastnega žepa. Opozoriti je potrebno tudi na hkratno zmanjšanje pavšala za 24% od januarja letos.
ZZZS krši ne samo pravila finančnega poslovanja, pač pa tudi lastna pravila, poleg že omenjenega pravilnika o nadzorih tudi 37.člen SD (2012,2013), ki pravi, da je potrebno izdati obračun najkasneje v 45 dneh po koncu obračunskega obdobja. ZZZS pa je na svojem portalu objavila obračun šele julija letos, v času dopustov, za obračunsko obdobje do 31.12.2012! Od izvajalcev pa je zahtevala potem račun v petih dneh, kot to določa isti člen SD. Torej je SD obveza le za izvajalce, ZZZS pa se ga lahko drži ali pa tudi ne; kot ji ustreza.
Pojavlja se paradoks, ko naj bi diplomirana medicinska sestra (v nadaljevanju DMS) v referenčni ambulanti razbremenila družinskega zdravnika že nevzdržnih obremenitev v splošni ambulanti, ob tem pa nas ZZZS še dodatno obremenjuje s poročanjem o laboratorijskih stroških. Odvzemi denarja so nesorazmerno veliki glede na celotno akontacijo za RA (tudi 16.000 eur in celo več za čas od 01.05. do 31.12.2012 ) in onemogočajo delo v RA. Z odvzetim denarjem obstoječim RA, se odpirajo nove RA kar ustvarja lažen vtis uspešnosti projekta.
Čeprav je bil sedanji minister s problemom seznanjen vsaj od marca letos, ni ustavil kriminalnega dejanja ZZZS t.j. kraje (s pogodbo dogovorjenega denarja) za nazaj, ki je bil že porabljen za ostale stroške poleg laboratorija (najem ali ureditev dodatnega prostora, nakup dodatne opreme in aparatur, izobraževanje diplomirane medicinske sestre in njeni potni stroški, ter stroški obratovanja). Kar pomeni, da vse stroške RA razen laboratorijskih stroškov, pokrivamo koncesionarji iz lastnega žepa.
Najbolj moteče pri projektu RA pa je, da ga dejansko vodi ZZZS in ne projektni svet Ministrstva za zdravje. Pri tem ZZZS sili izvajalce v pretirano porabo sredstev za laboratorij ( sicer neporabljena sredstva odvzamejo ), kar pomeni stimulacijo kvantitete dela, ne ocenjuje pa se kvaliteta dela in rezultati dela.
Projektna pisarna je do sedaj ocenjevala delo RA na podlagi ankete, ki je bila namenjena bolnikom, t.j. uporabnikom RA. Rezultati ankete so temeljili na subjektivni oceni, medtem ko objektivni pokazatelji kakovosti dela še niso postavljeni ( npr. koliko ljudi je shujšalo, si uredilo krvni tlak ali krvni sladkor, se začelo redno gibati in podobno).
Prof.dr.Andrej Janež je v Medicini danes (julij 2013 9/10) pripomnil, da »so referenčne ambulante dobra zamisel, ki pa zahteva pametno razvojno politiko za naprej. Predvsem pa evaluacijo ali res izpolnjujejo svoje poslanstvo ali pa so samo »modni krik« in za nekatere ambulante le vir zaslužka.« Upam, da je po branju mojega prispevka jasno, da za nobenega koncesionarja, RA ni vir zaslužka pač pa čista zguba.
Zaslužka ni, nosilci RA pa se kljub negativni bilanci RA še vedno oklepamo rešilne bilke, to je upanja o razbremenitvi na našem delovnem mestu, saj si marsikdo ne predstavlja več dela brez pomoči diplomirane medicinske sestre.
Katja Žerjav, dr. med., spec. druž. medicine
